Función
Ejecutiva [fundamentos y evaluación]
Alfredo Ardila
Florida
International University Miami, Florida, EE.UU.
2013
Introducción
El término “Función Ejecutiva” (o “Funciones
Ejecutivas”) es un término relativamente reciente dentro de las neurociencias.
La observación que las áreas cerebrales prefrontales están involucradas en
estrategias cognitivas, tales como la solución de problemas, formación de
conceptos, planeación y memoria de trabajo, dio como resultado el término
“funciones ejecutivas” (Ardila & Surloff, 2012; Tirapu Ustárroz, García-Molina, Ríos Lago & Ardila, 2012). Luria es el antecesor directo del concepto de funciones
ejecutivas. Propuso tres unidades funcionales en el cerebro: (1)
alertamotivación (sistema límbico y reticular); (2) recepción, procesamiento y
almacenamiento de la información (áreas corticales post-rolándicas); y (3)
programación, control y verificación de la actividad, lo cual depende de la
actividad de la corteza prefrontal (Luria, 1980) (Figura 1). Luria menciona que
esta tercera unidad juega un papel ejecutivo.
Figura 1. Tres unidades funcionales según Luria.
La tercera unidad (lóbulo frontal) cumple una función ejecutiva
Lezak (1983) se refiere al “funcionamiento ejecutivo”
para distinguirlo de las funciones cognitivas que explican el “cómo” de las
conductas humanas. Baddeley (1986) agrupó estas conductas en dominios
cognitivos que incluían problemas en planeación y organización de conductas,
desinhibición, perseveración y decremento en fluidez e iniciación. Baddeley
también acuñó el término “síndrome
disejecutivo”. Cada componente del funcionamiento ejecutivo se añade al
conjunto de procesos cognitivos, que incluyen el mantenimiento de un contexto
para la solución de problemas, dirección de la conducta hacia un objetivo,
control de la interferencia, flexibilidad, planeación estratégica y la
habilidad para anticipar y comprometerse en actividades dirigidas a una meta
(Denckla, 1994).
La definición de función ejecutiva incluye la
habilidad de filtrar información que interfiere con la tarea, involucrarse en
conductas dirigidas a un objetivo, anticipar las consecuencias de las propias
acciones y el concepto de flexibilidad mental (Denckla, 1996; Goldberg, 2001;
Luria 1969, 1980; Stuss & Benson, 1986). El concepto de moralidad,
conductas éticas, auto-conciencia y la idea de los lóbulos frontales, como un
director y programador de la psique humana, también se incluyen dentro de su
definición (Ardila & Surloff, 2012).
Durante finales del siglo XIX y principios del siglo
XX, las investigaciones clínicas documentaron diversos trastornos conductuales
en casos de patología frontal. El “síndrome de lóbulo frontal” fue
sistematizado por Feuchtwanger (1923), quien correlacionó la patología frontal
con conductas que no están relacionadas con el lenguaje, la memoria, o los
déficit sensoriomotores. Enfatizó también los cambios de personalidad, los
trastornos en la motivación, los defectos en la regulación afectiva y en la
capacidad para regular e integrar otras conductas. Goldstein (1944) extendió la
capacidad del lóbulo frontal para incluir lo que denominó como “actitud
abstracta”, iniciación y flexibilidad mental. Las primeras cuatro décadas del
siglo XX, ofrecieron descripciones de las regiones prefrontales con un detalle
preciso de la arquitectura cerebral. La Segunda Guerra Mundial dejó un gran
número de personas con déficit focales y patología del lóbulo frontal, las
cuales fueron extensamente estudiadas. Luria (1966, 1969) relacionó la
actividad de los lóbulos prefrontales con la programación de la conducta
motora, inhibición de respuestas inmediatas, abstracción, solución de
problemas, regulación verbal de la conducta, reorientación de la conducta de
acuerdo a las consecuencias conductuales, integración temporal de la conducta,
integridad de la personalidad y consciencia. Durante la década de 1970, 1980 y
1990, se publicaron diversos libros dedicados al análisis de la corteza
prefrontal (e.g., Fuster, 1989; Levin et al., 1991; Miller & Cummings,
1998; Perecman, 1987; Pribram & Luria, 1973; Roberts, Robbins, &
Weiskrantz , 1998; Stuss & Benson, 1986). Inicialmente se consideró que el
“lóbulo frontal” y la “corteza prefrontal” eran sinónimos del déficit ejecutivo.
Históricamente, Phineas Gage se ha convertido en el
ejemplo clásico de la patología de lóbulo frontal y del trastorno de las
funciones ejecutivas (Figura 2) (Harlow,
1868). Phineas Gage era un capataz responsable en una línea de ferrocarril
quien sufrió un trágico accidente en el que una barra de metal fue proyectada
hacia su lóbulo frontal. Milagrosamente sobrevivió, pero después del accidente,
fue descrito como “profano, irascible e irresponsable”. Se reportaron cambios
de personalidad graves y de acuerdo con Harlow, comenzó a “comportarse como un
animal”. El caso de Phineas Gage se cita generalmente como el ejemplo típico de
alteraciones en las funciones ejecutivas. Sin embrago, es obvio que los
trastornos presentados por Phineas Gage se situaban básicamente al nivel
cognitivo/emocional, no al nivel puramente cognitivo (o metacognitivo). Se
observaron los cambios conductuales externos -tal como suele encontrase en la
patología de lóbulo frontal-, pero las alteraciones puramente cognitivas no
fueron reportadas.
Figura 2. Trayectoria de la barra en el cráneo
de Phineas Gage, según Damasio et al. (1994)
Frecuentemente se distinguen
tres regiones frontales cuya patología resultaría en tres subtipos de síndrome
disejecutivo (Figura 3): corteza frontal
dorsolateral, media y orbital (también llamada ventral); cada una de ellas presenta una organización
funcional particular (Fuster, 2002; Rains, 2002; Flores & Ostrosky-Solís, 2008). Los
componentes límbicos del lóbulo frontal incluyen el cíngulo anterior y el
sector posterior de la superficie frontal orbital (Damasio, 1998).
Figura 3. Regiones de la
corteza prefrontal, localización de acuerdo al mapa de Brodmann: dorsolateral
(áreas 8, 9, 10, 11, 44, 45, 46, 47); orbital o basal (áreas 10, 11, 13, 47) y region interna o medial, constituida
por la circunvolución cíngular, incluido el sistema límbico que comprenden las
áreas 24 y 32 y la parte interna de las áreas 8, 9, 10, 12.
De manera similar, Cummings (1993),
Mega y Cummings (1994) postulan un modelo que liga tres síndromes frontales con
tres circuitos fronto-estriado talámicos:
(1) El circuito prefrontal dorsolateral ha
sido asociado con:
§ Disfunción
en funciones cognoscitivas
§ Incapacidad
para generar nuevas hipótesis
§ Dificultad
para la resolución de problemas complejos
§ Pérdida de
la flexibilidad cognitiva y marcada tendencia a perseverar
§ Disminución
de la fluidez verbal
§ Pérdida de
estrategias para realizar nuevos aprendizajes
§ Deficiencias
para iniciar la programación motora
§ Deficiencias
para ejecutar movimientos alternos motores
§ Alteración
del recuerdo temporal de los acontecimientos
(2)
La corteza
orbitofrontal se ha asociado con:
§ Trastornos
en autorregulación, control de impulsos y desinhibición
§ Trastornos
pseudopsicopáticos
§ Cambios de
personalidad
§ Desinhibición
§ Irritabilidad
§ Agresividad
§ Ecopraxia
(repetición involuntaria por imitación de los movimientos de otros)
§ Incapacidad
para adaptarse a las normas sociales
§ Conducta
emocional inadaptada a la situación
§ Euforia
§ Hipomanía
(3) El cíngulo anterior/corteza frontal mesial
se ha asociado con:
§ Trastornos
en la activación y en la conducta espontánea resultando en síndromes de apatía
y abulia.
§ Reducción
de la actividad espontánea
§ Apatía y
pérdida de iniciativa
§ Alexitimia
(incapacidad para identificar y expresar emociones)
§ Hipolalia
(disminución o retraso en expresión verbal) y restricción del lenguaje
§ Laconismo
en respuestas verbales, con frecuencia monosilábica
§ Trastornos
pseudodepresivos
Aunque las funciones ejecutivas dependen de redes
extensas que incluyen diferentes áreas cerebrales, se asume que la corteza
prefrontal juega un papel principal en su control y monitoreo. Más importante,
la corteza prefrontal no solamente participa en las operaciones clásicamente
reconocidas como ejecutivas (secuenciar, alternar, inhibir, etc.), sino también
juega un papel fundamental en la coordinación de la cognición y la emoción. La
corteza prefrontal ha sido vista como el centro para la integración entre las
emociones y la cognición (Mitchell & Phillips, 2007). La mayoría de las
alteraciones reportadas en Phineas Gage (y en muchos casos de síndrome prefrontal)
se refieren a alteraciones conductuales/emocionales; o más exactamente,
alteraciones en la coordinación de la cognición con la emoción/motivación. El
lóbulo prefrontal presenta extensas conexiones con áreas subcorticales y del
sistema límbico (Barbas, 2006; Damasio & Andersen, 1993) e incluso la parte
orbital puede considerarse como una extensión del sistema límbico. Pocas de las
pruebas utilizadas en el laboratorio para evaluar funciones ejecutivas se
enfoca en la coordinación de la cognición con la emoción/motivación y en ese
sentido, pocas pruebas de funciones ejecutivas tiene validez ecológica
significativa. Una de las funciones principales del lóbulo prefrontal es
controlar los impulsos provenientes del sistema límbico: hacer “socialmente
aceptables” los impulsos límbicos. La inhabilidad de convertir en socialmente
aceptables estas necesidades biológicas básicas, -como en el caso de Phineas
Gage-, representa frecuentemente una alteración relevante en pacientes
prefrontales. Por supuesto, todos quisiéramos golpear a alguien en un momento
de frustración, tomar algo para nosotros cuando está disponible, quedarnos en
casa en lugar de ir a trabajar y aproximarnos sexualmente a una potencial
pareja sexual. Esto es exactamente lo que hacen muchos pacientes con patología
de lóbulo frontal.
En consecuencia, hay dos habilidades de lóbulo
prefrontal diferentes pero que están estrechamente relacionadas (e.g., Fuster,
2002; Happaney, Zelazo, & Stuss, 2004), y los tres síndromes mencionados
anteriormente se pueden resumir en solo dos:
(1)
Solución de problemas, planeación, inhibición de
respuestas, desarrollo e implementación de estrategias y memoria de trabajo
(estas son las funciones que generalmente se entienden como funciones
ejecutivas, generalmente medidas a través de pruebas neuropsicológicas de
funciones ejecutivas); estas son las habilidades más estrechamente relacionadas
con el área dorsolateral de la corteza prefrontal (e.g., Stuss & Knight,
2002), y se puede hacer referencia a ellas como “funciones ejecutivas metacognitivas”.
(2)
Coordinación de la cognición y la emoción. Se
refiere a la habilidad de satisfacer los impulsos básicos siguiendo estrategias
socialmente aceptables. En el último caso, lo que es más importante no
necesariamente es el mejor resultado conceptual e intelectual, sino el
resultado que va de acuerdo a los impulsos personales. En ese sentido, la
función principal del lóbulo prefrontal es encontrar justificaciones
aparentemente aceptables para los impulsos límbicos (los cuales constituyen las
“funciones ejecutivas emocionales”).
Sin duda, si las funciones ejecutivas metacognitivas fueran utilizadas en la
solución de problemas sin involucrar impulsos límbicos, la mayoría de los
problemas sociales que se presentan en todo el mundo habrían sido resueltos.
Las áreas ventromediales de la corteza prefrontal están involucradas en la
expresión y control de las conductas instintivas y emocionales (Fuster, 1997,
2002).
Estos dos tipos de funciones ejecutivas
(“metacognitivas” y “emocionales”) dependen de áreas prefrontales relativamente
diferentes, y de hecho, frecuentemente se distinguen dos variantes principales
del síndrome prefrontal, uno que afecta mayormente a la cognición (o más bien,
el control de la cognición, es decir, la “metacognición”); y otro que afecta
especialmente a la conducta:
(1)
Síndrome orbitofrontal y medial. El daño orbitofrontal ha sido asociado
con la desinhibición, conductas inapropiadas, cambios en la personalidad,
irritabilidad, labilidad emocional, poco tacto, y distractibilidad. Estos
pacientes son incapaces de responder a claves sociales y atienden sólo a los
estímulos presentes. Laiacona et al. (1989) señalaron que estos pacientes no
presentan dificultades con tareas, tales como la clasificación de tarjetas.
Eslinger y Damasio (1985) acuñaron el término “sociopatía adquirida” para
describir la alteración que conjuga tanto la falta de insight como la falta de remordimiento ligado a estas conductas.
Esto refleja la naturaleza concreta de este tipo de trastorno. La corteza
orbitofrontal parece estar unida predominantemente con estructuras límbicas y
basales del cerebro anterior. El daño al lóbulo frontal medial causa apatía o
abulia (una forma severa de apatía). Lesiones agudas bilaterales del área
medial frontal pueden causar mutismo acinético, en el cual el individuo está
despierto y presenta conciencia de sí mismo, pero no es capaz de iniciar
acciones (Ross & Stewart, 1981). De acuerdo con Fuster (1997, 2002) las
áreas ventromediales de la corteza prefrontal están involucradas en la
expresión y control de las conductas emocionales e instintivas.
(2)
Síndrome dorsolateral. Cummings (1993) señaló que el circuito
dorsolateral es el más importante de las funciones ejecutivas. Los déficit más
notables son la incapacidad de organizar una respuesta conductual ante un
estímulo complejo o novedoso. Los síntomas reflejan la incapacidad de cambiar
los conjuntos cognitivos, aplicar estrategias existentes y organizar la
información en forma tal que se ajuste a las demandas ambientales. Varios
investigadores, incluyendo a Luria (1969), han descrito perseveraciones,
conductas centradas en el estímulo, ecopraxia y ecolalia. Se ha señalado que
las áreas ventrales y dorsales de la corteza prefrontal interactúan en el
mantenimiento de la toma de decisiones de forma racional y “no riesgosa” (Manes
et al., 2002). De acuerdo con Fuster (1997, 2002) la función ejecutiva más
general de la corteza prefrontal lateral es la organización temporal de las
acciones dirigidas hacia una meta dentro del campo de la conducta, cognición y
lenguaje.
Es evidente que estos dos síndromes prefrontales
pueden tener dos manifestaciones clínicas completamente diferentes
(metacognitivo y emocional) dependiendo de la localización específica del daño.
Esta misma distinción ha sido propuesta por diferentes autores.
¿Hay algún factor
fundamental en las funciones ejecutivas?
Han existido desacuerdos alrededor de la unidad o
diversidad de las funciones ejecutivas (e.g., De Frias, Dixon, & Strauss,
2006; Duncan, Emslie, Williams, Johnson, & Freer, 1996; Grafman, 2006;
Kimberg, d’Esposito, & Farah, 1997; Parkin & Java, 1999). Sin embrago,
no es evidente cuál podría ser ese factor unitario particular que satura las
diferentes pruebas que miden funciones ejecutivas. La inhibición conductual ha
sido considerada como un candidato potencial, ya que se ha identificado como
único factor responsable del desempeño exitoso en varias pruebas de funciones
ejecutivas (Barkley, 1997) o en combinación con la memoria de trabajo
(Pennington & Ozonoff, 1996). Salthouse (1996, 2005) sugirió que el
razonamiento y la velocidad perceptual representan un factor que subyace a
todas las funciones ejecutivas. Salthouse (2005) observó que el desempeño en
dos pruebas comunes de funciones ejecutivas, la prueba de Clasificación de
Tarjetas de Wisconsin y la fluidez verbal, están fuertemente correlacionadas
con la habilidad de razonamiento y de velocidad perceptual.
Otros autores ponen en duda la existencia de tal
factor unitario. Godefroy, Cabaret, Petit-Chenal, Pruvo, y Rousseaux (1999)
señala que ciertos pacientes frontales muestran un buen desempeño en algunas
pruebas que evalúan funciones ejecutivas pero no en otras. La correlación entre
diferentes pruebas ejecutivas frecuentemente es de moderada a baja, y muchas
veces carece de significancia estadística (Friedman et al., 2003; Lehto, 1996;
Salthouse, Atkinson, & Berish, 2003).
Miyake, Friedman, Emerson, Witzky, y Howerter (2000)
adoptan una posición intermedia. Estudiaron tres aspectos que a menudo se
postulan como funciones ejecutivas (cambio, actualización, e inhibición) y
concluyeron que a pesar de ser distinguibles entre sí, comparten un aspecto
común. Basados en los resultados de su estudio, los autores postulan que las
funciones ejecutivas son “constructos separados pero moderadamente
correlacionados” sugiriendo que existen componentes unitarios y no unitarios en
el sistema ejecutivo.
Otros autores han señalado diferentes subcomponentes
de las funciones ejecutivas: volición, planeación, acción propositiva y
desempeño efectivo (Lezak, 1983); control de la interferencia, flexibilidad,
planeación estratégica y la habilidad de anticipar y comprometerse en actividades
dirigidas hacia una meta (Denckla, 1994); manipulación concurrente de la
información, flexibilidad cognitiva, formación de conceptos, y conducta
dirigida por claves (Lafleche & Albert, 1995), control atencional,
flexibilidad cognitiva, establecimiento de metas (Anderson, 2001); flexibilidad
de pensamiento, inhibición, solución de problemas, planeación, control de
impulsos, formación de conceptos, pensamiento abstracto y creatividad (Delis,
Kaplan, & Kramer, 2001); planeación, iniciación, perseveración y alteración
de las conductas dirigidas a una meta (Hobson & Leeds, 2001); formación de
conceptos, razonamiento, flexibilidad cognitiva (Piguet et al., 2002); solución
de problemas novedosos, modificación de la conducta como resultado de nueva información,
generar estrategias, secuenciar acciones complejas (Elliot, 2003). La mayoría
de los subcomponentes en estas interpretaciones de las funciones ejecutivas se
refieren exclusivamente al componente metacognitivo y no al componente
conductual/emocional.
Se podría conjeturar que la “representación de las
acciones” puede constituir al menos un factor básico de las funciones
ejecutivas metacognitivas. Podemos referiremos únicamente a la “representación
de las acciones” y la “percepción del tiempo”, quizás derivada ambas de una
sola habilidad central (¿secuenciación?).
La representación de las acciones
Parece evidente que la corteza prefrontal está
involucrada en la representación de movimientos. Dos observaciones parecen
obvias:
1.
Observaciones
anatómicas. La corteza prefrontal representa una extensión y evolución de
las áreas motoras frontales. Se puede conjeturar que el lóbulo prefrontal
participa en actividades motoras complejas y elaboradas.
2.
Observaciones
clínicas. Diversas alteraciones del control motor se observan en case de
patología prefrontal, tales como las perseveraciones, conductas de utilización,
paratonia, reflejos primitivos, etc.
Varios autores han sugerido que el pensamiento, el
razonamiento y otras formas de cognición compleja (metacognición) dependen de
la interiorización de las acciones. Vygotsky supone que el pensamiento (y en
general, los procesos cognitivos complejos) están asociados con el lenguaje
interno (Vygotsky, 1934/1962, 1934/1978); Vygotsky representa al autor más
clásico que sugiere esta interpretación de la cognición compleja. Un autor más
reciente, Lieberman (2002a, 2002b)
propone que el lenguaje, en particular, y la cognición, en general,
surgen de secuencias complejas de actividades motoras.
Vygotsky (1934/1978) desarrolló el concepto de organización extracortical de las funciones
mentales superiores para explicar la interacción de los factores biológicos
y culturales en el desarrollo de la cognición humana. En este análisis de
Vygotsky, “funciones mentales superiores” es más o menos el equivalente a lo
que denominamos aquí como “funciones ejecutivas metacognitivas”. Un factor
importante en la organización sistemática de los procesos cognitivos superiores
es la inclusión de instrumentos externos (objetos, símbolos, signos), los
cuales poseen una historia de evolución independiente dentro de cada cultura.
La idea central de Vygotsky es que las formas de cognición superiores
(“funciones cognitivas ejecutivas”) dependen de cierta mediación (lenguaje,
escritura o alguna otra); los instrumentos usados para mediar estos procesos
cognitivos complejos se desarrollan culturalmente. De acuerdo con Vygotsky, la
invención (o descubrimiento) de estos instrumentos, resultarán en nuevos tipos
de evolución (evolución cultural) que no requieren ningún cambio biológico
adicional. Pensar, es interpretado como una actividad motora encubierta (“habla
interna”).
Evaluación de las Funciones Ejecutivas
Las lesiones
de los lóbulos frontales tienen consecuencias muy heterogéneas e
importantes en las conductas más complejas del humano, desde alteraciones en la
regulación de las emociones y la conducta social, hasta alteraciones en el
pensamiento abstracto y la metacognición (Stuss & Levine, 2000). Por lo que
es necesario contar con una evaluación lo más completa posible para identificar
déficits en distintos aspectos de las funciones ejecutivas.
A continuación se presentan algunas de las pruebas
utilizadas en la evaluación de las funciones ejecutivas.
Prueba
de Stroop (Stroop, 1935; Golden 1978)
Evalúa la capacidad del sujeto para inhibir una
respuesta automática y para seleccionar una respuesta en base a un criterio
arbitrario. Fue desarrollada originalmente por Stroop (1935), la versión de
Stroop consiste de tres cartas blancas, cada una con 10 filas de 5 ítems. Hay
cuatro partes de la prueba. En la Parte 1, el sujeto lee nombres de colores
puestos al azar (por ejemplo, azul, verde, rojo, café, morado) impresos en
letras negras. En la Parte 2, el sujeto lee los nombres de colores (azul,
verde, rojo, amarillo) escritos en tinta de color (azul, verde, rojo,
amarillo), ignorando el color de la letra (el color de la letra nunca
corresponde al nombre del color). En la Parte 3 el sujeto tiene que nombrar el
color de los cuadrados (azul, verde, rojo, café, morado). En la Parte 4, se le
da al sujeto la carta usada en la Parte 2, pero en esta ocasión, el sujeto debe
nombrar el color en el que los nombres de colores están impresos e ignorar su
contenido verbal (Figura 4). El mayor interés es la conducta del sujeto cuando
se le presentan palabras coloreadas en tintas que no corresponden. Stroop
reporta que las personas normales pueden leer palabras de colores escritas en
tinta de color tan rápido como cuando las palabras son presentadas en tinta
negra (Parte 2 contra Parte 1). Sin embargo, la dificultad para completar la
tarea aumenta significativamente cuando al sujeto se le pide que nombre el
color de la tinta en lugar de leer la palabra (Parte 4 contra Parte 3). Este
decremento en la velocidad de nombrar el color es llamado “efecto de
interferencia color-palabra”.
Figura 4. Ejemplo de la Prueba de Stroop
Se han desarrollado numerosas versiones de la Prueba
de Stroop (por ejemplo, Golden, 1976; 1978; Delis et al., 2001; Naglieri &
Das, 1997). Así, las pruebas difieren en el número de cartas usadas. Por
ejemplo, la carta con nombres de colores impresa en tinta negra es omitida, y
en ocasiones una carta congruente es incluida en la que nombres de colores
están impresos en la tinta de su color congruente. Las pruebas también difieren
en el uso de puntos/parches de colores o “X” coloreadas (Golden, 1976), el
número de ítems en cada tarjeta de la prueba (p. ej. 50 ítems en la versión de
D-KEFS, 100 ítems en la versión de Golden), y el número de colores usados (p.
ej. tres en la versión de Delis et al., 2001 y cuatro en la versión de Golden;
y cinco en la forma original usada por Stroop). La D-KEFS también incluye una
cuarta condición que requiere que el paciente cambie constantemente de
condiciones entre nombrar el color de la tinta incongruente y leer las palabras
conflictuantes. La limitación de estas distintas versiones incluye los pocos
datos normativos para puntajes de error (Golden, 1978; Naglieri & Das,
1997), fallas en corregir el enlentecimiento generalizado en el ensayo de
interferencia, la falta de datos normativos sobre edad corregida y los pocos
datos en niños.
La versión de Golden (Golden, 1978) es usada
frecuentemente y se aplica de los 5 a los 90 años. Consiste en una Página de
Palabras con 100 nombres de colores (rojo, verde, azul) impresos en tinta
negra, una Página de Color con 100 “X” impresas en tinta ya sea roja, verde o azul y una Página
Color-Palabras con 100 palabras de la primera página (rojo, verde, azul)
impresos en colores de la segunda página (el color y la palabra no coinciden).
El paciente ve cada hoja y se mueve por columnas leyendo palabras o nombrando
el color de la tinta tan rápido como sea posible en un tiempo límite (45
segundos). La prueba arroja tres puntajes basados en el número de ítems
completados en cada uno de las tres hojas estímulo. En adición, un puntaje de
interferencia también puede ser calculado.
El tiempo aproximado para cada versión es de 5
minutos para cada versión.
Laberintos de Porteus (Porteus, 1959)
Evalúa la capacidad del sujeto para respetar límites
(control de impulsividad) y planear la ejecución motriz para llegar a una meta
especificada (Stuss & Levine, 2000). El test de laberintos de Porteus fue
diseñado por S.D. Porteus (1959) como una prueba capaz de medir la inteligencia
general en términos de edades mentales. La prueba consiste en la resolución de
laberintos ordenados en un modelo de dificultad creciente. El paciente debe
trazar con un lápiz el camino desde la entrada hasta la salida cumpliendo
instrucciones que permiten ubicarlo entre las pruebas de funciones ejecutivas.
Actualmente, la versión más utilizada es la Revisión de Vineland la cual se
emplea para evaluar planeación e identificar errores de tipo perseverativo.
Esta versión consta de 12 laberintos y se puede aplicar desde los tres años
hasta la edad adulta.
Figura 5. Laberintos de Porteus
Diversos estudios de neuroimagen han asociado
principalmente áreas fronto-mediales, órbito-frontales (control motriz) y
dorsolaterales (planeación) (Stevens, Kaplan & Heseelbrock, 2003) al
adecuado desempeño en esta tarea.
La Batería de Lóbulos Frontales y Funciones
Ejecutivas (Flores, Ostrosky & Lozano, 2012) incluye una adaptación de este
prueba.
Para la aplicación de esta prueba, se muestra el
primer laberinto y se le pide al sujeto que
resuelva los laberintos lo más rápido posible; se le muestra dónde debe
comenzar y finalizar y se le indica que no se deben tocar o atravesar las
paredes del laberinto, que trate de no levantar el lápiz y que no puede borrar
en ningún momento Esta prueba toma aproximadamente 15 minutos.
Originalmente, la calificación de Porteus no tomaba
en cuenta el tiempo de ejecución y utilizaba el concepto de edades mentales.
Actualmente se califica el tiempo, se toma en cuenta el componente psicomotor y
el número de entradas a un camino sin salida como medida perseverativa.
Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin
(Wisconsin Card Sorting Test) (Grant & Berg, 1948)
Evalúa la capacidad para generar criterios de
clasificación, pero sobre todo la capacidad para cambiar de criterio de
clasificación (flexibilidad) en base a cambios repentinos en las condiciones de
la prueba. El Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin fue ideado por
Grant y Berg (1948) para evaluar la capacidad de abstracción, la formación de
conceptos y el cambio de estrategias cognitivas como respuesta a los cambios
que se producen en las contingencias ambientales. Posteriormente, Milner (1963)
contribuyó a establecer esta tarea como esencial en la evaluación de las
alteraciones en el control ejecutivo de la atención resultantes de lesiones en el
lóbulo frontal.
Consiste en una base de 4 cartas que tienen 4 figuras
geométricas diferentes (círculo, cruz, estrella y triángulo), las cuales a su
vez tienen dos propiedades: número y color. Al sujeto se le proporcionan un
grupo de 128 cartas, las cuales están compuestas por la combinación de tres
clases de atributos: la forma (triángulo, estrella, cruz y círculo), el color
(rojo, azul, verde y amarillo) y el número (uno, dos, tres o cuatro elementos)
(Figura 6). La tarea consiste en acomodándolas debajo de una de las cuatro
cartas de base que se presentan en una lámina, de acuerdo a un criterio que el
sujeto mismo tiene que generar (color, forma o número). Cualquier carta tiene
la misma posibilidad de relacionarse con los tres criterios, no existe un
patrón perceptual que guíe la toma de decisión, la decisión correcta es
establecida por un criterio arbitrario del evaluador.
Figura 6. Test de Clasificación de Tarjetas de
Wisconsin
Se aplica a
partir de los 6 años de manera individual. Se le indica al sujeto que
debe colocar cada carta de respuesta debajo de alguna de las cartas estímulo,
según donde él piense que debe ir. Se le menciona además que se le señalará si
lo hizo de manera correcta o incorrecta y que de acuerdo con esa información
debe tratar de obtener tantas cartas correctas como sea posible. El sujeto debe
clasificar primero por color, después de 10 respuestas consecutivas correctas,
se cambia al criterio de forma y posteriormente a número, sin indicarle el
cambio de criterio. El procedimiento continúa hasta que se han completado 6
categorías correctas o hasta que se han colocado las 128 cartas.
Aproximadamente 10 a 15 minutos.
El desempeño del sujeto se califica de diferentes
formas: número de categorías correctas identificadas, respuestas perseverativas
(número de tarjetas que el sujeto ordena bajo una categoría anterior correcta,
a pesar de la retroalimentación negativa del experimentador), errores
perseverativos, cantidad total de errores y fallas en el mantenimiento del set.
Torre de Hanoi (Dehaene & Changeux, 1997)
Esta prueba evalúa la capacidad para planear una
serie de acciones que sólo juntas y en secuencia, conllevan a una meta
específica (Dehaene & Changeux, 1997). Fue inventada por el matemático
francés, Edouard Lucas en 1883 (Welsh & Huizinga, 2001). Se conforma de una
base de madera con tres estacas y varias fichas de distinto tamaño (Figura 7).
La tarea tiene tres reglas: sólo se puede mover una de las fichas a la vez, una
ficha más pequeña no puede estar debajo de una ficha más grande y siempre que
se tome una ficha ésta tiene que ser depositada de nuevo. El sujeto tiene que
trasladar una configuración en forma de pirámide de un extremo de la base al
otro moviendo las fichas por las estacas.
Figura 7. Ejemplo de la Torre de Hanoi
Usualmente, se provee a la persona con algunos
intentos de práctica y se procede a comenzar la prueba. La misma suele
consistir de diferentes oportunidades en las que se busca que el paciente pueda
mejorar su ejecución y resolver la prueba en el menor número de movimientos
posibles. Se utilizan dos grupos de la torre, uno para el examinador – que
contiene el arreglo final y uno para el paciente – que contiene el arreglo
inicial que debe ser resuelto.
Para la calificación se toma en cuenta la cantidad de
movimientos de los discos que realiza el paciente hasta llegar a la
configuración final, la cantidad de errores al no seguir alguna de las reglas y
en ocasiones se toma el tiempo para determinar la rapidez y la precisión con
que se obtiene la configuración establecida y el número de pausas que realiza
durante su ejecución como forma de medir la planificación.
La tarea puede comenzar con el movimiento de discos
sencillos – 3 discos – aumentando su complejidad hasta llegar a tener arreglos
que contienen 9 discos. Los resultados se reportan en una puntuación total de
la cantidad para cada una de las medidas obtenidas. Una mejor ejecución estará
dada por el uso de la menor cantidad de movimientos posibles y el no cometer
errores durante la resolución (Ahonniska, Ahonen, Aro & Lyytinen,
2000).
Batería
Neuropsicológica para la Evaluación de las Funciones Frontales y
Ejecutivas (Flores, Ostrosky &
Lozano, 2008)
Representa una batería extensa para el examen de los
diferentes componentes de las funciones ejecutivas. Incluye un número
importante de pruebas neuropsicológicas de alta confiabilidad y validez para la
evaluación de procesos cognitivos (entre ellos las funciones ejecutivas) que
dependen principalmente de la corteza prefrontal.
Figura 8. Batería Neuropsicológica para la Evaluación de las
Funciones Frontales y Ejecutivas
El trabajo de selección y diseño de la batería se
basó en cuatro aspectos principales: a) División de procesos y sistemas dentro
de la corteza prefrontal.
b) Correlato
anátomo-funcional.
c) Enfoque
neuropsicológico clínico (validez y confiabilidad clínico- neuropsicológica).
d) Soporte
de estudios experimentales de neuroimagen funcional.
Las pruebas que conforman la batería utilizada se
seleccionaron en base a su validez neuropsicológica: son pruebas ampliamente
utilizadas por la comunidad internacional, con suficiente soporte en la
literatura científica, con especificidad de área, determinada tanto por
estudios con sujetos con daño cerebral, así como también con estudios de
neuroimagen funcional que apoyan esta especificidad de área; este es un
procedimiento de validez convergente y clínica propuesto para la
neuropsicología (Stuss & Levine, 2002).
Las pruebas se
seleccionaron y dividieron principalmente en base al criterio anatómofuncional:
pruebas que evalúan funciones complejas que dependen de la corteza
órbito-frontal, medial, dorsolateral y
de la corteza prefrontal anterior.
Está integrada por quince pruebas que evalúan
diversas funciones tales como: planeación, flexibilidad mental, control
inhibitorio, memoria de trabajo, procesamiento riesgo-beneficio, abstracción y
metacognición. La Tabla 1 se presenta una descripción de las pruebas y
reactivos que incluye las diferentes pruebas.
BATERIA NEUROPSICOLOGICA DE LOBULOS
FRONTALES Y FUNCIONES EJECUTIVAS
(Flores, Ostrosky & Lozano, 2008)
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Subpruebas
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1.Metafunciones
1.1. Metamemoria. Se le pide al sujeto prenderse 9 palabras que son
presentadas en el mismo orden durante cinco ensayos, antes de cada ensayo se
pregunta al sujeto: ¿cuántas palabras cree que se puede aprender? Se
registran las palabras aprendidas, las intrusiones y las perseveraciones. El
puntaje total depende de: a) Errores positivos que resultan de la
sobrestimación del número de palabras predichas por el sujeto, y b) Errores negativos que resultan de
la subestimación del sujeto.
1.2. Comprensión del sentido
figurado. Se presentan cinco refranes, los cuales tienen tres respuestas
posibles, cada una de las tres respuestas representan tres opciones: una
respuesta incorrecta, una respuesta cercana y una respuesta correcta. Se
registra el tiempo en el que realizan la tarea. Puntaje total= 5.
1.3. Formación de
categorías abstractas. Se toman en cuenta el número de categorías abstractas
formadas en la tarea de formación de categorías.
Cada categoría abstracta tiene un valor de
3 puntos.
|
2. Funciones
Ejecutivas
2.1.
Fluidez Verbal. Se le pide al sujeto, la mayor
cantidad de verbos (acciones) posible en un minuto. Se registran las
intrusiones y las perseveraciones. Se otorga un punto por cada acierto.
2.2.
Productividad: formación de categorías. Se
presenta una lámina con 30 figuras de animales, y se pide al sujeto generar
todas las clasificaciones que pueda, en un tiempo límite de 5 minutos. Se
puntúa de acuerdo al tipo de categoría que se genere: a) abstracta =3 puntos,
b) funcional =2 puntos y c) concreta=1 punto. También se toma en cuenta el
promedio de palabras de cada categoría
generada.
2.3.
Flexibilidad Mental: Clasificación de cartas. Consiste en una base de 4 cartas que
tienen 4 figuras geométricas diferentes (cuadrado, octágono, rombo y
trapecio), las cuales a su vez tienen dos propiedades: número y color. Al
sujeto se le proporcionan 64 cartas con estas mismas características, las cuales
tiene que acomodar debajo de una de las cuatro cartas de base que se
presentan en una lámina, por medio de un criterio que el sujeto mismo tiene
que generar (color, forma o número). Cualquier carta tiene la misma
posibilidad de relacionarse con los tres criterios, no existe un patrón
perceptual que guíe la toma de decisión, la decisión correcta es establecida
por un criterio arbitrario del evaluador.
Se toman en cuenta los aciertos, los errores, las perseveraciones, las
perseveraciones de criterio, los errores de mantenimiento y el tiempo.
2.4. Planeación
2.4.1 Laberintos. Se conforma
de cinco laberintos que incrementan su
nivel de dificultad, debido a que progresivamente se tienen que realizar
planeaciones con mayor anticipación espacial para llegar a la meta final. En
esta prueba se le pide al sujeto que los resuelva en el menor tiempo posible,
sin tocar las paredes, ni atravesarlas y que trate de no
|
levantar el lápiz una vez que ha iniciado. Se registra, el número de
veces que toca las paredes, que las atraviesa y cada vez que entra a un
camino sin salida (error de planeación). Igualmente, se registra el tiempo de
ejecución.
2.4.2 Torre de Hanoi. El objetivo de la tarea es desplazar los discos
de la posición del primer poste al tercero, de manera que formen de nuevo la
pirámide, tomando en cuenta las siguientes reglas: a) sólo puede mover los
discos de uno en uno y cuando saque uno debe introducirlo en otro poste, b)
siempre que coloque un disco encima de otro el que se situé encima deberá ser
de menor tamaño que el de abajo, y c) deberá realizarlo en el menor número de
movimientos posibles. Se aplican primero con 3 discos y posteriormente con 4.
Se registran el número de movimientos realizados, el número de errores
cometidos y el tiempo.
|
3. Memoria
de trabajo
3.1. Series
sucesivas
3.1.1. Resta
1. Se pide que comenzando por el número 100 vaya
restando de 7 en 7 hasta llegar a 0, o al número más
cercano a cero, en el menor tiempo posible. Puntaje total= 25 puntos.
3.1.2. Resta
2. Se pide que comenzando por el número 40 vaya
restando de 3 en 3
hasta llegar a 0, o al número más cercano a 0, en el menor tiempo posible.
Puntaje total= 24 aciertos.
3.1.3. Suma
consecutiva. Se pide al sujeto que comenzando por el 1 vaya sumando de 5 en 5
en el menor tiempo posible. El evaluador detiene al sujeto al llegar al
número 101. Puntaje total= 21 puntos.
3.2. Visoespacial:
señalamiento auto dirigido. La prueba se conforma de una lámina con figuras
de objetos y animales, el objetivo es señalar con el dedo todas las figuras
sin omitir ni repetir ninguna de ellas; el sujeto tiene que desarrollar una
estrategia de acción y a la vez mantener en su memoria de trabajo (MT) las
figuras que ya señaló, para no repetir u omitir ninguna. Se registran las
perseveraciones y las omisiones. Puntaje total= 25 puntos.
3.3.
Verbal: ordenamiento alfabético. Se
presentan al sujeto (de forma desordenada) de cinco a siete palabras que
empiezan con una vocal o una consonante, el objetivo de la prueba es ordenar
mentalmente y reproducir por orden alfabético estas palabras. Se registran
las omisiones y el ensayo en el que logró ordenar las palabras sin errores.
3.4. Visoespacial
secuencial: Se presenta una lámina con diferentes objetos reales, y se
señalan 4 diferentes secuencias, en orden ascendente y de mayor dificultad.
Evalúa la capacidad para mantener la identidad de objetos situados con un
orden y en un espacio específico. Se dan dos ensayos para cada secuencia, y
se registran el ensayo en que se ejecutó correctamente, las omisiones, las
intrusiones, los errores de orden y las perseveraciones.
|
4. FUNCIONES
BÁSICAS
4.1. Control
inhibitorio.
4.1.1. Stroop A: se pide al sujeto que lea lo que esta escrito, en una
lámina con nombres de colores impresos en diferentes colores, excepto en los
casos en que la palabra esta subrayada, en tal caso se pide que se denomine
el nombre del color en que esta impresa y no lo que está
|
escrito en el menor tiempo posible. Puntaje
total= 84 puntos.
4.1.2.
Stroop B. El evaluador va señalando las columnas de palabras que están
impresas en color y se pide que lea lo que esta escrito, pero cuando el
evaluador diga la palabra “color” el sujeto debe denominar el color en que
están impresas las palabras y no lo que está escrito. Puntaje total= 84
puntos.
En ambas versiones
se registran dos tipos de errores y el tiempo de ejecución, los tipos de
errores que se pueden cometer son: a)
errores stroop: cuando se denomina mal el color y b) errores no stroop: cuando no leyó correctamente la palabra.
4.1.3. Errores de mantenimiento: se suman el
número de errores de mantenimiento que cometió el sujeto en la prueba de
clasificación de cartas. Un error de mantenimiento se considera cuando se
registran 4 aciertos consecutivos o más y de manera repentina cambia la
categoría sin que el evaluador haya cambiado el criterio de clasificación.
4.2. Seguimiento de reglas.
4.1.1.
Atravesar paredes (laberintos). Se cuentan el número de veces
que atravesó las paredes en todos los laberintos resueltos.
4.3.
Procesamiento riesgo-beneficio: prueba de juego. En esta prueba se pide al
sujeto que trate de acumular la mayor cantidad posible de puntos, escogiendo
cartas con números que van del 1 al 5 y representan el valor de los puntos.
Las cartas 1, 2 y 3 tienen castigos menores y aparecen con menor frecuencia.
Las cartas con más puntos (4 y 5) tienen castigos más costosos y más
frecuentes. Se registran los puntos obtenidos, así como el porcentaje de
riesgo, que resulta al promediar las selecciones de las cartas 4 y 5.
|
Tabla
1. Bateria Neuropsicologica de Lobulos Frontales y Funciones Ejecutivas.
Cuestionarios de Funciones Ejecutivas
Otra aproximación para estimar las funciones
ejecutivas involucra el uso de escalas estructuradas que se aplican tanto al
paciente como a un informante (cuidador y/o familiar). Estos cuestionarios exploran diversos aspectos
de las funciones ejecutivas como por ejemplo, la iniciación, planeación y la
solución de problemas.
Algunos de los cuestionarios más utilizados son: Dysexecutive Questionnaire (DEX)
(Wilson, Alderman, Burgess, Emslie & Evans, 1996), Behavior Rating Inventory of Executive Functioning (BRIEF) (Gioia,
Isquith, Guy & Kenworthy, 2000) y Frontal
Systems Behavior Scale (FrSBe) (Grace & Malloy, 2001).
Las ventajas de estos cuestionarios son el
diagnóstico funcional, la desventaja es que puede existir una pobre apreciación
de los problemas que realmente presenta el paciente. Como señalan Sohlberg y
Mateer (2001) una de las limitaciones de
los cuestionarios es que se limitan a indicar la percepción de las preguntas
que se incluyen en los cuestionarios y estos pueden no incluir reactivos que se
relacionen con los cambios comportamentales que presenta el paciente. Algunos
pacientes pueden no indicar cambios en diversas habilidades después del tratamiento, sin embargo reportan mejorías
como por ejemplo en su capacidad de
mantener la atención durante películas completas, recordar números
telefónicos o realizar dos tareas al mismo tiempo (escuchar el radio y
manejar), pero como estos reactivos no se incluyen en los cuestionarios no
existe un registro de mejoría. Por esto es necesario combinar entrevistas
estructuradas con cuestionarios para poder detectar las alteraciones en la
funcionalidad.
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